ameli.fr | DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIÈRE AU TITRE DE L’ACTION… – ameli

ORGANISME COMPLÉMENTAIRE (MUTUELLE, SOCIÉTÉ D’ASSURANCE...) Vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) : oui non Vous bénéficiez d’une mutuelle : oui Laquelle : non Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration et atteste n’avoir aucune autre ressource.*